①姓名（旅券と同じ）
②旅券番号
③旅券有効期限（日-月-年【西暦】）
④性別
（MALE：男性 FEMALE：女性）
⑤旅券発行地
⑥国籍
⑦生年月日（日-月-年【西暦】）
⑧出生地
⑨居住都市
⑩居住国
⑪最終出国地 | |
⑫入国時の利用便名
⑬マレーシアは初めてですか（はい/いいえ）
⑭パッケージツアーですか（はい/いいえ）
⑮職業（専門･技術職/営業･事務職/主婦/
経営者･管理職/学生･退職者/他）
⑯渡航目的（休暇/通過/雇用/商用/会議/
留学/友人･親戚訪問/公用//健康/
スポーツ/報奨旅行/他）
⑰滞在先（ホテル/友人宅/他）
⑱以前に別名でマレーシアに入国した事が
ありますか（はい/いいえ）
はいの場合は詳細を記入
⑲マレーシアでの住所【またはホテル名】
⑳自筆で旅券と同一の署名 |
【必須】 
