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①姓名とイニシャル
②生年月日（西暦の下２ケタ-月-日）
③国籍
④同伴家族者がいる場合は記入 | | ⑤現住所 （町番 市町村 都道府県 国名 郵便番号）
⑥入国時の渡航手段 （飛行機/電車/船/車）と便名
⑦渡航目的 （留学/私用/商用）
⑧入国経路 （米国/米国以外の国/米国経由）
⑨以下のものを持っていますか
・火器、その他武器類 （はい/いいえ）
・業務用の品物、用具、商品、商品見本 （はい/いいえ）
・肉、肉製品、乳製品、果物、野菜、種、ナッツ、動植物
製品、切り花、土、木の製品、鳥、虫 （はい/いいえ）
・１万カナダドル以上の通貨か代替物 （はい/いいえ）
⑩船便の別送品はありますか （はい/いいえ）
⑪カナダ滞在中に農場へ行きますか （はい/いいえ）
⑫滞在日数
⑬免税範囲を超える品物を持っていますか （はい/いいえ）
⑭＊カナダ居住者のみ記入
⑮１６歳以上は自筆で旅券と同一の署名
⑯入国時の日付（西暦の下２ケタ-月-日） | |
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