@姓名 A性別 (MALE:男性 FEMALE:女性) B国籍 C出生地 D生年月日 (日-月-年【西暦】) E旅券番号 F旅券有効期限 (日-月-年【西暦】)
G旅券発行地 H居住国 I入国時の搭乗地 | | J入国時の搭乗便名 K職業 (1専門家・2経営/管理者・ 3営業/事務/技術者・4学生・ 5主婦・6軍隊・7公務員・8他) L渡航目的 (1商用・2公用・
3大会・4観光/友人親戚訪問・ 5留学・6レジャー・7他) M滞在先 (1ホテル・ 2友人親戚宅・3アパート・4他) N滞在日数 Oインドネシアでの住所 【またはホテル名】 P自筆で旅券と同一の署名 | | @姓名
A性別 (MALE:男性 FEMALE:女性) E旅券番号 G旅券発行地 F旅券有効期限 (日-月-年【西暦】) Q出国時の目的地 R出国時の搭乗便名 |